Clomipramina

Propiedades farmacológicas de la clomipramina

Acción Terapéutica: Antidepresivo.

Acción Farmacológica:

Antidepresivo tricíclico, inhibidor de la recaptación de serotonina (preferencial) y noradrenalina

Indicaciones:

  • Depresiones de diversa etiología, sintomatología y severidad.
  • Síndromes obsesivo-compulsivos.
  • Fobias y ataques de pánico.
  • Cataplejía asociada a la narcolepsia.
  • Estados dolorosos crónicos.
  • Enuresis nocturna (solamente en niños a partir de 10 años de edad y tras excluir la posibilidad de causas orgánicas).

Posología y Formas de Administración:

La dosis y el modo de administración deben ser adaptados al cuadro clínico de cada paciente. Se procurará alcanzar el efecto óptimo con la dosis más baja posible, para ir incrementándola con cuidado, especialmente en pacientes de edad avanzada o adolescentes quienes en general muestran una respuesta más marcada a la clorimipramina.

Depresión, Trastorno Obsesivo-compulsivo, Fobias:

  1. a)Vía oral: iniciar el tratamiento con 50 a 75 mg (1 gragea de 25 mg 2 a 3 veces al día ó 1 comprimido Retard de 75 mg una vez al día –preferentemente por la tarde-, ó 1 comprimido recubierto divisible de liberación controlada de 75 mg una vez al día –preferentemente por la tarde-), considerando que en situaciones especiales se podrá comenzar con dosis menores (por ej. 25 mg por día). Elevar la dosificación diaria gradualmente (de acuerdo a como se vaya tolerando la medicación), por ej. Agregar 25 mg cada lapso de algunos días, hasta llegar a 100-150 mg por día (4-6 grageas de 25 mg ó 2 comprimidos Retard de 75 mg ó 2 comprimidos recubiertos divisibles de liberación controlada de 75 mg por día) en la primera semana de tratamiento. En los casos severos este régimen puede ser aumentado hasta un máximo de 250 mg por día. Una vez observada una mejoría, ajustar la dosis diaria hasta un nivel de mantenimiento de 50-100 mg por día (2 a 4 grageas de 25 mg ó 1 comprimido Retard de 75 mg ó 1 comprimido recubierto divisible de liberación controlada de 75 mg por día).
  2. b) Intramuscular:comenzar con 25 a 50 mg (1 a 2 ampollas de 25 mg), luego aumentar la dosis agregando 1 ampolla por día hasta alcanzar los 100 a 150 mg diarios (4 a 6 ampollas por día). Una vez lograda una mejoría, reducir gradualmente el número de inyecciones al mismo tiempo que se pasa al tratamiento por vía oral (dosis de mantenimiento).
  3. c)Infusión intravenosa:iniciar con 50 a 75 mg (2 a 3 ampollas) 1 vez al día, diluidas y bien mezcladas en 250-500 ml de solución salina isotónica o solución glucosada. La infusión durará entre 1,5 y 3 horas.
    Los pacientes deberán ser cuidadosamente controlados por la posibilidad de que presenten efectos adversos durante el transcurso de la infusión. Se controlará especialmente la presión arterial ya que puede producirse hipotensión postural. En general, la dosis terapéutica óptima es de aproximadamente. 100 mg, pero se pueden requerir mayores dosis en depresiones más severas o en estados obsesivos o fóbicos.
    Después de alcanzada una evidente mejoría, generalmente en la primera semana, el tratamiento en infusión debe continuarse por 3 a 5 días más. La medicación debe ser continuada por vía oral, 2 grageas de 25 mg son generalmente equivalentes a 1 ampolla de 25 mg. El pasaje gradual del tratamiento con infusión a la terapéutica oral de mantenimiento puede efectuarse con inyecciones intramusculares.
    No se recomienda la utilización de ampollas en los niños.

Ataques de pánico, agorafobia: se iniciará el tratamiento con 25 mg al día (1 gragea) posiblemente en combinación con una benzodiacepina. Según como sea tolerada la medicación, se aumentará la dosis al mismo tiempo que se suprime gradualmente la benzodiacepina. La dosis diaria requerida varía entre los pacientes, oscilando entre 25 y 100 mg. Si es necesario, la dosis puede aumentarse a 150 mg por día.

Se recomienda no interrumpir el tratamiento antes de los 6 meses y reducir lentamente la dosis de mantenimiento durante dicho período.

Cataplejía asociada a la narcolepsia: la dosis diaria oscila entre 25 y 75 mg.

Estados dolorosos crónicos: la dosis debe adaptarse a cada caso individual (25 a 150 mg diarios), teniendo en cuenta la medicación analgésica concomitante que pueda recibir el paciente (y la posibilidad de reducir la utilización de los analgésicos).

Pacientes de edad avanzada: se comienza el tratamiento con 25 mg al día (1 gragea de 25 mg) y se aumenta gradualmente hasta 50 mg diarios (nivel óptimo) que deberá haberse alcanzado al cabo de unos 10 días. Mantener esta dosis hasta el final del tratamiento.

Pediatría / Enuresis nocturna (solamente en niños a partir de 10 años de edad): 0,5 mg a 1 mg/kg/día. La posología será adaptada según la respuesta del paciente, procurando no superar la máxima dosis recomendada. Las grageas se tomarán de una sola vez después de cenar; los niños que miccionan en forma temprana en la cama deberán ingerir previamente una parte de la dosis (a las 4 de la tarde). Cuando se haya conseguido la respuesta deseada, se proseguirá el tratamiento (durante 1-3 meses) reduciendo gradualmente la dosis.

Efectos colaterales y secundarios:

Los efectos secundarios más comúnmente observados son: trastornos gastrointestinales (incluyendo sequedad de boca, constipación, náuseas, dispepsia y anorexia), trastornos del sistema nervioso (incluyendo somnolencia, temblor, mareos, nerviosismo y mioclono), trastornos genitourinarios (incluyendo alteraciones de la libido, trastornos en la eyaculación, impotencia y trastornos de la micción) y otros trastornos incluyendo fatiga, sudoración, aumento del apetito, aumento de peso y trastornos visuales.
Si se producen manifestaciones neurológicas o psiquiátricas graves, se deberá suspender la clorimipramina.
Los pacientes de edad avanzada son particularmente sensibles a los efectos anticolinérgicos, neurológicos, psiquiátricos o cardiovasculares. Su capacidad de metabolizar y eliminar drogas puede estar reducida, con el consecuente riesgo de presentar concentraciones plasmáticas elevadas a dosis terapéuticas.

– Estimación de frecuencia: frecuentes > 10%, ocasionales > 1-10%, raros > 0.001%, casos aislados < 0.001% –

Sistema nervioso central
Efectos psíquicos 
– Frecuentes: somnolencia, fatiga, inquietud, aumento del apetito. Ocasionales: confusión, desorientación, alucinaciones (en especial en pacientes de edad avanzada y en pacientes con enfermedad de Parkinson), estados de ansiedad, agitación, alteraciones del sueño, manía, hipomanía, agresividad, alteraciones de la memoria, despersonalización, agravación de la depresión, disminución de la concentración, insomnio, pesadillas, bostezos. Raros: activación de síntomas psicóticos. Efectos neurológicos – Frecuentes: mareos, temblor, cefaleas, mioclonías. Ocasionales: delirio, alteraciones en la palabra, parestesias, debilidad muscular, hipertonía muscular. Raros: convulsiones, ataxia. Casos aislados: alteraciones en EEG, hiperpirexia. Efectos anticolinérgicos – Frecuentes: sequedad de boca, sudoración, constipación, alteraciones de la acomodación, visión borrosa, trastornos de la micción. Ocasionales: sofocos, midriasis. Casos aislados: glaucoma. Sistema cardiovascular – Ocasionales: taquicardia sinusal, palpitaciones, hipotensión postural, cambios en el ECG clínicamente irrelevantes en pacientes con función cardíaca normal (por ej. cambios en T y ST). Raros: arritmias, aumento de la presión arterial. Casos aislados: trastornos de la conducción (por ej. ensanchamiento del complejo QRS, cambios en el PQ, bloqueo de rama). Sistema gastrointestinal – Frecuentes: náuseas. Ocasionales: vómitos, trastornos abdominales (por ej. Dolor abdominal, dispepsia, eructos, flatulencias, halitosis), diarrea, anorexia, elevación de las transaminasas. Casos aislados: hepatitis con o sin ictericia. Piel – Ocasionales: reacciones alérgicas cutáneas (erupciones, urticaria), fotosensibilidad, prurito. En casos aislados: edema (local o generalizado), alopecia, reacciones locales después de la inyección intravenosa (tromboflebitis, linfangitis, sensación de quemazón, reacciones alérgicas cutáneas). Sistema endocrino – Frecuentes: aumento de peso, alteraciones de la libido y de la potencia sexual. Ocasionales: galactorrea, agrandamiento mamario. Casos aislados: síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). Hipersensibilidad – Casos aislados: alveolitis alérgica (pneumonitis) con o sin eosinofilia, reacciones sistémicas anafilácticas/anafilactoides incluyendo hipotensión. Sangre – Casos aislados: leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, eosinofilia, púrpura. Organos sensoriales – Ocasionales: alteraciones del gusto, tinnitus. Otros – Los siguientes síntomas pueden presentarse ocasionalmente después de la suspensión o reducción abrupta de la dosis de clorimipramina: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, insomnio, cefalea, nerviosismo, y ansiedad.

 Contraindicaciones:

  • Hipersensibilidad a la clorimipramina y/o a cualquiera de los excipientes, o reactividad cruzada a los antidepresivos tricíclicos del grupo de las dibenzoacepinas.
  • La clorimipramina no deberá ser administrada en combinación o dentro de los 14 días antes o después del tratamiento con inhibidores de la MAO (ver “Interacciones”). También está contraindicado el tratamiento concomitante con inhibidores selectivos de la MAO-A, como la moclobemida.

Advertencias

Se deberán evaluar los riesgos y beneficios antes de utilizar clorimipramina en pacientes con epilepsia y otros factores predisponentes, por ej. lesión cerebral por diversas etiologías, uso concomitante de neurolépticos, supresión de alcohol o drogas con propiedades anticonvulsivantes (por ej. benzodiacepinas). Aparentemente la ocurrencia de crisis es dosis dependiente. Por lo tanto, no se deberá exceder la dosis diaria máxima recomendada. Se deberán evaluar los riesgos y beneficios antes de utilizar clorimipramina en pacientes con antecedentes de aumento de la presión intraocular, glaucoma de ángulo estrecho o retención urinaria (por ej. enfermedades de la próstata). La clorimipramina deberá ser administrada con especial preocupación en pacientes con enfermedades cardiovasculares, especialmente aquellos con insuficiencia cardíaca, alteraciones de la conducción (por ej. bloqueo auriculoventricular de grado I a III) o arritmias. En estos pacientes, al igual que en los pacientes de edad avanzada, está indicado el monitoreo de la función cardíaca y la realización de ECG. Se tendrá precaución en pacientes con enfermedad hepática severa y tumores de la médula adrenal (por ej. feocromocitoma, neuroblastoma), en quienes puede provocar crisis hipertensivas. Muchos pacientes con trastornos de pánico experimentan un aumento de la ansiedad al iniciar el tratamiento con clorimipramina. Este aumento inicial paradojal de la ansiedad es más pronunciado durante los primeros días de tratamiento y generalmente revierte dentro de las dos semanas. En pacientes esquizofrénicos tratados con antidepresivos tricíclicos ha sido observada ocasionalmente una activación de la psicosis. En pacientes con trastornos afectivos cíclicos tratados con antidepresivos tricíclicos también se han informado episodios hipomaníacos o maníacos durante la fase depresiva. En estos casos puede ser necesario reducir la dosificación de clorimipramina o suspender el medicamento y administrar un agente antipsicótico. Después de superar estos episodios se podrá reiniciar la terapia a bajas dosis con clorimipramina, de ser necesario. Se tendrá cuidado al administrar clorimipramina por vía endovenosa, ya que se han informado casos aislados de shock anafiláctico. La efectividad del uso por largo tiempo (superior a 10 semanas) no ha sido sistemáticamente evaluada en estudios controlados con placebo.

Precauciones

Antes de iniciar el tratamiento con clorimipramina es aconsejable controlar la presión arterial, porque los individuos con hipotensión postural o con labilidad circulatoria pueden experimentar un descenso tensional. Se tendrá precaución en los pacientes con hipertiroidismo o que reciban preparados tiroideos, debido a la posibilidad de producirse toxicidad cardíaca. En los pacientes con enfermedad hepática se recomienda el control periódico de los niveles de enzimas hepáticas. En los pacientes con insuficiencia renal se aconseja utilizar dosis menores a las usuales, considerando que los efectos del deterioro renal sobre la farmacocinética de la clorimipramina no han sido determinados. Si bien cambios en los recuentos de la serie blanca al utilizarse clorimipramina han sido informados en forma aislada, durante el tratamiento se deben realizar recuentos hematológicos periódicos y se deberá alertar ante la presencia de síntomas como fiebre y dolor de garganta especialmente durante los primeros meses del tratamiento y durante los tratamientos prolongados. El tratamiento con clorimipramina (al igual que con los antidepresivos tricíclicos relacionados) concomitantemente con terapias electro-convulsivas, debe ser realizado solamente bajo una cuidadosa vigilancia. En los individuos predispuestos y en pacientes de edad avanzada, los antidepresivos tricíclicos pueden provocar psicosis farmacógenas (delirios) especialmente por la noche, las cuales desaparecen unos pocos días después de suspendida la medicación. El riesgo de suicidio es inherente a la depresión severa y puede persistir hasta que se produzca una remisión significativa. Puede indicarse al inicio del tratamiento una terapia combinada con benzodiacepinas o neurolépticos (ver “Advertencias” e “Interacciones”). Se tendrá precaución en los pacientes con constipación crónica. Los antidepresivos tricíclicos pueden causar íleo paralítico particularmente en pacientes de edad avanzada y pacientes postrados. Antes de realizar anestesia general o local el anestesista debe ser notificado de que el paciente ha estado recibiendo clorimipramina (ver “Interacciones”). Se ha informado sobre un aumento de la incidencia de caries dentales durante el tratamiento a largo plazo con antidepresivos tricíclicos. En los pacientes que utilizan lentes de contacto se puede producir daño a la córnea por disminución del lagrimeo y acumulación de secreciones mucoideas debido a las propiedades anticolinérgicas de los antidepresivos tricíclicos. Se deberá evitar la suspensión o reducción abrupta de la dosis de clorimipramina debido a la posibilidad de que se presenten ocasionalmente los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, insomnio, cefalea, nerviosismo, y ansiedad.

Embarazo y lactancia: La clorimipramina, al igual que otros antidepresivos tricíclicos, está considerado como fármaco categoría D del embarazo. La experiencia de clorimipramina en el embarazo es limitada. Debido a que han habido informes aislados de una posible relación entre el uso de antidepresivos tricíclicos y efectos adversos (alteraciones en el desarrollo) en el feto, el tratamiento con antidepresivos debe ser evitado en el embarazo, a menos que los beneficios esperados justifiquen el riesgo potencial para el feto. En caso de decidir utilizar clorimipramina, ésta debe, si es posible, ser gradualmente suspendido al menos 7 semanas antes de la fecha probable del parto, para prevenir los síntomas de suspensión de la droga tales como disnea, letargia, cólicos, irritabilidad, hipotensión o hipertensión, temblor o espasmos, observados durante las primeras horas o días en algunos recién nacidos cuyas madres habían tomado antidepresivos tricíclicos hasta el parto. Debido a que la sustancia activa pasa a la leche materna, se deberá suspender gradualmente la medicación o se dejará de amamantar.

Efectos sobre la capacidad de conducir o manejar máquinas: La clorimipramina puede provocar visión borrosa, somnolencia y otros síntomas del sistema nervioso central (ver “Efectos colaterales y secundarios”), por lo que se advertirá a los pacientes que presenten estos síntomas que no conduzcan vehículos, manejen máquinas o realicen cualquier actividad que exija un estado alerta.
También se advertirá a los pacientes sobre la posibilidad del alcohol y otras drogas de potenciar estos efectos (ver “Interacciones”).

Interacciones:

Inhibidores de la MAO (no selectivos y selectivos de la MAO-B, como deprenil): No administrar clorimipramina hasta al menos dos semana de suspender el tratamiento con inhibidores de la MAO (por el riesgo de padecer síntomas graves como crisis hipertensiva, hiperpirexia, mioclonías, convulsiones, delirio y coma). La misma precaución debe ser toma si se ha de administrar un inhibidor de la MAO después de un tratamiento previo con clorimipramina. En ambos casos, tanto la medicación con clorimipramina como con IMAO deben ser iniciadas con dosis pequeñas y aumentadas gradualmente controlando la respuesta. Existe evidencia que sugiere que la clorimipramina puede ser administrada desde las 24 horas después de suspender la medicación con un inhibidor reversible de la MAO-A como la moclobemida. En forma inversa, si se ha de utilizar un inhibidor de la MAO-A después de haber administrado clorimipramina se deberá esperar dos semanas desde la suspensión del mismo. Bloqueantes de la neurona adrenérgica: Debido a que la clorimipramina puede reducir o suprimir los efectos antihipertensivos de la guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina y alfa-metildopa, los pacientes que requieran una co-medicación para la hipertensión deberán recibir antihipertensivos con un diferente modo de acción (ej.: diuréticos, vasodilatadores o beta-bloqueantes). Drogas simpaticomiméticas: La clorimipramina puede potenciar los efectos cardiovasculares de la adrenalina, noradrenalina, isoprenalina, efedrina, y fenilefrina (ej.: anestésicos locales). Depresores del S.N.C.: los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos del alcohol y otras sustancias depresoras centrales (ej.: barbitúricos, benzodiacepinas o anestésicos generales). Agentes anticolinérgicos: los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos de estos fármacos (ej.: fenotiazinas, antiparkinsonianos, antihistamínicos, atropina, biperideno) sobre el ojo, S.N.C., intestinos y vejiga. Quinidina: los antidepresivos tricíclicos no deben ser empleados en combinación con agentes antiarrítmicos del tipo de la quinidina. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: la medicación concomitante con estos fármacos puede producir efectos aditivos sobre el sistema serotoninérgico. La fluoxetina y la fluvoxamina pueden además aumentar las concentraciones plasmáticas de clorimipramina, con los correspondientes efectos adversos. Inductores de enzimas hepáticas: los fármacos que activan el sistema enzimático hepático de la monooxigenasa (ej.: barbitúricos, carbamacepina, fenitoína, nicotina y anticonceptivos orales) pueden acelerar el metabolismo y disminuir la concentración plasmática de la clorimipramina, y reducir así su eficacia. Los niveles plasmáticos de fenitoína y carbamacepina pueden aumentar, con los consecuentes efectos adversos, por lo cual puede ser necesario ajustar la dosificación de estos fármacos. Neurolépticos: la medicación concomitante con estos fármacos puede producir un aumento de los niveles plasmáticos de antidepresivos tricíclicos, disminución del umbral convulsivo y crisis convulsivas. La combinación de clorimipramina con tioridazina puede producir arritmias cardíacas graves. Anticoagulantes: los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar el efecto anticoagulante de las cumarinas debido a la inhibición del metabolismo hepático, por lo tanto se recomienda realizar un control cuidadoso de la protrombina plasmática. Cimetidina, metilfenidato, estrógenos: estos fármacos aumentan las concentraciones plasmáticas de los antidepresivos tricíclicos, por lo cual se deberá reducir la dosificación de los antidepresivos.

Sobredosis

Los síntomas aparecen generalmente dentro de las cuatro horas de ingestión del producto y alcanzan su máxima gravedad después de las 24 horas. El paciente puede estar en riesgo durante 4 a 6 días debido al enlentecimiento de la absorción (efecto anticolinérgico), prolongada vida media, y circulación enterohepática de la droga. Se pueden presentar los siguientes signos y síntomas: Sistema nervioso central: inquietud, agitación, reflejos vivos, rigidez muscular, movimientos coreoatetoides, convulsiones, confusión, alucinaciones, delirio, ataxia, somnolencia, estupor, coma. Sistema cardiovascular: hipotensión, taquicardia, arritmias, alteraciones de la conducción, shock, insuficiencia cardíaca; en casos muy raros, paro cardíaco. Pueden producirse, además, sequedad de mucosas, piel seca y enrojecida, midriasis, sudoración, depresión respiratoria, cianosis, vómitos, fiebre, y oliguria o anuria. Tratamiento: no existe un antídoto específico; el tratamiento es esencialmente sintomático y de sostén. Cualquier paciente en que se sospeche una sobredosis de clorimipramina, especialmente niños, deberá ser hospitalizado y mantenido bajo estricta vigilancia durante por lo menos 72 horas.