Haloperidol

Propiedades farmacológicas del haloperidol

Haloperidol es un tranquilizante mayor que se indica principalmente para el uso en el manejo de manifestaciones de desordenes psicóticos.
Otras indicaciones son: control de tics y las expresiones vocales de la enfermedad de Gilles de La Tourette en niños y adultos. Es efectivo para el tratamiento de los problemas severos de comportamiento en niños agresivos, hiperexcitables explosivos (espontáneo, no reactivo a provocación). Efectivo también en el tratamiento a corto plazo de niños hiperactivos que muestran síntomas excesivos: impulsividad, dificultad en mantener la atención, agresividad, humor lábil y pobre tolerancia a la frustración. En estos dos últimos grupos debe usarse niños únicamente después de la falla en la respuesta a la psicoterapia o a otros medicamentos.
Se indica también en Corea de hungtington, movimientos coreicos de la senilidad, balismo.
Se prefiere para el control rápido de estados psicóticos hiperactivos.
Prevención y control de náuseas y vómitos severos (inducidos por quimioterapia).
Se usa en autismo infantil.

MECANISMO

El mecanismo aún no está completamente claro, pero la droga parece deprimir el sistema nervioso central a nivel subcortical del cerebro, cerebro medio y formación reticular del tallo cerebral. El haloperidol parece inhibir el sistema reticular ascendente del tallo cerebral (posiblemente a través del núcleo caudado), interrumpiendo así el impulso entre el diencéfalo y la corteza. La droga puede antagonizar las acciones del ac. Glutámico dentro del sistema extrapiramidal.

CONTRAINDICACIONES

Haloperidol esta contraindicado en: depresión severa de sistema nervioso central, coma, hipersensibilidad, o Parkinson.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES

Frecuentemente aparecen síntomas extrapiramidales (EPS), especialmente durante los primero días de tratamiento.
Casos de bronconeumonía, algunas mortales, han seguido al uso de drogas antipsicóticas, incluyendo haloperidol. Se ha postulado que letargo y disminución de la sensación de sed debido a la inhibición central puede conducir a la deshidratación, hemoconcentración y reducción de la ventilación pulmonar.

Precaución en:

  • Desórdenes cardiovasculares severos, por la posible hipotensión pasajera y / o precipitación de dolor anginoso. Si ocurre hipotensión se requeriría un vasopresor, la epinefrina no debería ser usada ya que el haloperidol puede bloquear su actividad vasopresora y puede proseguir con una disminución paradójica en la presión sanguínea. Debe usarse, metaraminol, fenilefrina o norepinefrina.
  • Pacientes que reciben anticonvulsivantes, con historia de crisis, o con EEG anormales, porque haloperidol puede bajar el umbral convulsivo. Si está indicado el anticonvulsivante adecuado, la terapia debiese ser mantenida.
  • Pacientes con alergias conocidas, o con una historia de reacciones alérgicas a drogas.
  • Glaucoma de ángulo estrecho, por el posible aumento en la presión intraocular con drogas anticolinérgicas, incluyendo antiparkinsonianos, cuando son administrados concomitantemente con haloperidol.
  • Tirotoxicosis, pacientes que reciben también drogas antipsicóticas incluyendo haloperidol, puede ocurrir neurotoxicidad severa (rigidez, incapacidad de caminar o hablar).
  • Concentración mental: Haloperidol puede disminuir la capacidad mental y / o física requeridas para el desempeño de tareas peligrosas tal como manejo de maquinaria pesada o conducir un vehículo.
  • Uso en conjunto de antiparkinsonianos, se pueden administrar una vez terminada la terapia con haloperidol, debido a la diferencia en los niveles excreción. Si ambos se interrumpen simultáneamente, pueden producirse síntomas extrapiramidales.
  • Depresores del sistema nervioso central, potencia la depresión del SNC con anestésicos, opioides, y alcohol, evitar el uso de alcohol debido a efectos aditivos e hipotensión.

Cuando haloperidol se usa para controlar la manía en desordenes cíclicos, puede haber una rápida llegada a la depresión.
Las drogas antipsicóticas elevan los niveles de prolactina. La elevación persiste durante la administración crónica. Se ha informado galactorrea, amenorrea, ginecomastia, e impotencia.
El efecto antiemético del haloperidol puede enmascarar los signos de toxicidad farmacológica o puede oscurecer el diagnóstico de estados cuyo primer síntoma son las náuseas

EMBARAZO

En embarazo hay informes de casos de malformaciones aisladas con el uso materno de esta droga en el 1er trimestre del embarazo. Sin embargo la droga ha sido utilizada sin problemas en el 2º y 3er trimestre.

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN

La dosis debe personalizarse según las necesidades y respuesta de cada paciente.
Los ajustes de dosis, o ascendente o descendente, deberían efectuarse tan rápidamente como sea posible para lograr un óptimo control terapéutico.
Para determinar la dosis inicial, considerar: edad del paciente (niños y ancianos pueden requerir menos dosis), severidad de enfermedad, la respuesta previa a otras drogas antipsicóticas (pacientes con historia de reacciones adversas a drogas antipsicóticas pueden requerir menos dosis), y cualquier enfermedad (pacientes debilitados también requieren menos dosis) o medicación concomitante.
No hay evidencia que establezca una dosis efectiva máxima, sin embargo las dosis masivas no aparecen como efectivas (> 20 mg/día). Las que aparecen a continuación son una guía para la prescripción habitual, pero algunos casos pueden estabilizarse a dosis más altas.

DOSIS ORAL INICIAL

Adultos:
Sintomatología Moderada:
Dosis usual, 0.5 mg a 2.0 mg cada 8 o 12 hrs

Sintomatología Severa:
Dosis usual, 3.0 mg a 5.0 mg cada 8 o 12 hrs.

Adulto mayor, debilitados:
Dosis usual, 0.5 mg a 1.0 mg en la noche y aumentar de 0,5 mg.

Pacientes crónicos o Resistentes:
Dosis usual, 3.0 mg a 5.0 mg cada 8 o 12 hrs.

Los pacientes que permanecen severamente perturbados o inadecuadamente controlados pueden requerir ajuste de dosis. En casos muy raros podría ser necesario dosis diarias de hasta 100 mg, aunque normalmente no hay respuesta.
El haloperidol se ha usado en dosis sobre 100 mg / día en casos resistentes; sin embargo no hay certeza de la seguridad de esta dosificación en administración prolongada.

Niños:
No debe usarse en niños menores de 3 años.
Niños de 3 a 12 años (15 a 40 kg).

Trastornos sicóticos:
La dosis inicial, 0,5 mg/día, que puede incrementarse en 0,5 mg/día a intervalos de 5 a 7 días hasta obtener efecto terapéutico.
La dosis máxima diaria es de 0,15 mg/kg peso corporal.
La dosis total diaria puede dividirse en 2 ó 3 dosis.

Desordenes de comportamiento no psicótico y enfermedad de Gilles de La Tourette:
Dosis usual, 0.05 mg / kg / día a 0.075 mg/kg/día.
La dosis diaria se divide en 2 ó 3 dosis. Los incrementos deben ser de 0,5 mg a intervalos de 5 a 7 días.
Los niños psicóticos severamente perturbados pueden requerir dosis más altas.
Niños severamente perturbados no psicóticos o en niños hiperactivos con desorden conductual que han fracasado en la psicoterapia u otros medicamentos no antipsicóticos, la administración a corto plazo de haloperidol puede bastar.
Hay una pequeña evidencia de una mejoría adicional en el comportamiento en dosis de más de 6 mg por día.

DOSIS DE MANTENCIÓN

Luego de lograr una respuesta terapéutica satisfactoria, la dosis debería reducirse gradualmente a la más baja posible.

ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR

Adultos:
Agitación aguda, moderadamente severo a muy severos:
Dosis usual, 2 a 5 mg. Excepcionalmente hasta 30 mg.
Administrar dosis posteriores a intervalos de 4 a 8 horas, pero puede ser hasta 1 hora. Instaurar la vía oral tan pronto como sea posible, sin embargo no se debe administrar la 1ª dosis oral antes de 12 hrs de la última inyección.

Niños:
No hay información concluyente de la seguridad en niños para una administración IM.

SOBREDOSIS

Síntomas:
Dificultad severa para respirar; mareos; somnolencia severa, o estado comatoso; temblores musculares, espasmos, rigidez o movimientos incontrolados, severos; cansancio o debilidad no habitual severos.

TRATAMIENTO

No hay antídoto específico, el tratamiento es de mantenimiento:

  • Lavado Gástrico o instalación de emesis. A continuación administrar carbón activado.
  • Establecimiento de la vía aérea: aerovía orofaríngea o tubo endotraqueal o, en casos de coma prolongado, traqueostomía.
  • En depresión respiratoria: respiración artificial y respiradores mecánicos.
  • Hipotensión y el colapso circulatorio: líquidos intravenosos, plasma, o albúmina concentrada, y agentes vasopresores como fenilefrina y norepinefrina. La epinefrina no debe usarse, ya que causa hipotensión paradojal.
  • Reacciones extrapiramidales severas: antiparkinsonianos.

ECG y los signos vitales deben controlarse especialmente por signos de prolongación del intervalo Q-T o disritmias y monitorear hasta que estén normales. Las arritmias severas deben tratarse con medidas antiarrítmicas.

FARMACOCINÉTICA

Absorción GI buena.
Cruza la barrera hematoencefálica.
La unión a proteínas plasmáticas se ve significativamente incrementada en niños de 4 a 11 años y significativamente disminuida en pacientes cirróticos comparados con individuos sanos. Extensamente unido a proteínas plasmáticas 92 %.
Metabolismo hepático. Hay evidencia de recirculación enterohepática.
Excreción por orina, bilis y heces.
T1/2 13-40 hrs

REACCIONES ADVERSAS

Frecuentes:
Acatisia
Distonía
Parkinsonismo
Dificultad para tragar
Inquietud, necesidad de permanecer en movimiento; pueden aparecer en las primeras 6 hrs después de administrar la dosis

Ocasionales:
Somnolencia
Hipotensión ortostática
Discinesia tardía
Discrasias sanguíneas, leucopenia, agranulocitosis
Galactorrea
Alteraciones menstruales.

Raros:
Ictericia colestásica
Erupciones cutáneas
Fotosensibilidad
Ganancia de peso
Convulsiones
Impotencia
Molestias gastrointestinales
Síndrome neuroléptico maligno
Neurotoxicidad en hipertiroideos.

DISCINESIA TARDÍA

Un síndrome consistente de movimientos discinéticos potencialmente irreversibles, involuntarios, pueden desarrollarse en pacientes tratados con drogas antipsicóticas. Este síndrome es de difícil tratamiento y puede presentarse incluso suspendido el tratamiento, lo que hace importante la dosificación y duración del tratamiento.
Tiene una mayor prevalencia entre los ancianos y especialmente mujeres.
Se desconoce si los drogas antipsicóticas difieren en su potencialidad de ocasionar discinesia tardía.
El síndrome puede desarrollarse (con baja frecuencia) después de tratamientos relativamente cortos y a dosis bajas.
El tratamiento crónico antipsicótico debería reservarse a pacientes que se conoce que responden a antipsicóticos.
La necesidad de continuar el tratamiento debe reevaluarse periódicamente.
Si aparecen signos y síntomas de Discinesia tardía en un paciente con droga antipsicótica, se debe interrumpir el tratamiento.

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO (SNM)

Es un síndrome complejo potencialmente mortal, se ha asociado con drogas antipsicóticas.
Las manifestaciones clínicas de SNM son hiperpirexia, rigidez muscular, estado de alteración mental (incluyendo signos catatónicos) y evidencia de inestabilidad autonómica (pulso o presión sanguínea irregular, taquicardia, diaforesis y disrritmia cardíaca).
Las señales adicionales pueden incluir elevación de creatinina fosfoquinasa, mioglobinuria (rabdomiolisis) y insuficiencia renal aguda.
Para llegar a un diagnóstico diferencial es importante identificar tanto diferentes patologías (p. ej., Neumonía, infección sistémica) como signos y síntomas extrapiramidales no tratados o mal tratados y otros factores que son importantes como toxicidad anticolinérgica, bochornos, fiebre por la droga y síntomas del sistema nervioso central primario.
Las otras consideraciones importantes en el diagnóstico diferencial incluyen patología central.

Si se sospecha insuficiencia renal aguda tubular por SNM, se debe derivar inmediatamente al paciente a la UTI.

El manejo de SNM debe incluir:

  1. Interrupción inmediata de drogas antipsicóticas y otras drogas no esenciales concomitantes a la terapia.
  2. Tratamiento sintomático intenso y verificación médica, y
  3. El tratamiento de cualquier problema médico serio concomitantes.

No hay acuerdo general sobre regímenes específicos de tratamiento farmacológico para NMS no complicado.
Si un paciente requiere tratamiento antipsicótico después de la recuperación del SNM, la potencial reintroducción de la terapia debería ser cuidadosamente considerada.
El paciente debería controlarse cuidadosamente, ya que se han informado las reapariciones de SNM.
Hiperpirexia y golpes de calor (bochornos), no están asociadas con el complejo síntoma sobre el que ha sido reportado con haloperidol.

TRATAMIENTO GENERAL DE EFECTOS ADVERSOS

El tratamiento de los síntomas del SNM, incluye:

  • Interrumpir el haloperidol inmediatamente.
  • Hipertermia: administrar antipiréticos (ácido acetilsalicílico o paracetamol); usar una manta refrigerante.
  • Deshidratación: reinstituir los líquidos y electrolitos.
  • Inestabilidad cardiovascular: monitorizar estrictamente la presión arterial y el ritmo cardiaco.
  • Hipoxia: administrar oxígeno; considerar la inserción de una vía aérea y respiración asistida.
  • Rigidez muscular: se puede administrar dantroleno sódico (100 a 300 mg al día en dosis divididas; de 1,25 a 1,5 mg/kg por vía IV). Se ha utilizado bromocriptina (de 5 a 7,5 mg cada 8 hrs) para revertir la hiperpirexia y la rigidez muscular.
  • Parkinsonismo severo: se mantiene aun que el único tratamiento apropiado para los síntomas extrapiramidales es la reducción de la dosificación antipsicótica, si es posible. Los antidiscinéticos orales como el trihexifenidil, 2 mg tres veces al día, o benzotropina pueden ser eficaces en el tratamiento del parkinsonismo más severo y de la inquietud motora aguda, pero apenas se emplean y durante no más de 3 meses. Los síntomas extrapiramidales pueden reaparecer si el haloperidol y los antidiscinéticos se interrumpen simultáneamente. Puede ser necesario mantener el antidiscinético después de interrumpir el haloperidol debido a sus diferentes velocidades de excreción. Los efectos más leves se pueden tratar ajustando la dosificación. En pacientes de edad avanzada, el uso de amantadina, de 100 a 200 mg al acostarse, minimiza los efectos antimuscarínicos severos que se pueden dar con otros antidiscinéticos. La levo dopa no es útil en el tratamiento del parkinsonismo inducido por Fenotiazinas, debido a que los receptores dopaminérgicos son bloqueados por la fenotiazina.
  • Inquietud (acatisia): puede responder a fármacos antiparkinsonianos o al propanolol, de 30 a 80 mg al día; nadolol, 40 mg al día; o diazepam, 2mg 2-3 veces al día, pero con frecuencia se requiere una reducción de la dosificación de la butirofenona.
  • distonía: las posturas distónicos agudas o la fijación ocular durante largos periodos de tiempo se pueden aliviar con la administración parenteral de benzotropina, 2 mg IM; difenhidramina, 50 mg IM ; o diazepam, de 5 a 7,5 mg IV, seguida de la medicación antidiscinética oral durante uno o dos días para prevenir los episodios distónicos recurrentes. Los ajustes de dosificación de haloperidol pueden controlar estos efectos, y la suspensión del mismo puede revertir los síntomas severos en un plazo de semanas a meses.
  • Discinesia tardía: no se conoce tratamiento eficaz. Se debe suspender el medicamento. Cambiar el medicamento por clozapina e ir aumentando la dosis del mismo.

INTERACCIONES

Litio:
La administración concomitante con litio ha producido un síndrome encéfalo hepático, caracterizado por abatimiento, letargo, fiebre, temblores y confusión, síntomas extrapiramidales, leucocitosis, elevación de las enzimas séricas, BUN, seguido por daño cerebral irreversible; sin embargo, los pacientes que reciben tal terapia combinada deben controlarse por si aparece evidencia de toxicidad neurológica, interrumpir la terapia oportunamente si tales señales aparecen.

Anticonvulsivantes:
El uso concomitante con este tipo de fármacos disminuye las concentraciones plasmáticas del haloperidol. La carbamazepina disminuye la concentración plasmática de un 59-61 % de haloperidol.

Bromocriptina:
El uso simultáneo de bromocriptina con haloperidol puede aumentar las concentraciones séricas de prolactina e interferir los efectos de bromocriptina; puede ser necesario ajustar la dosis de bromocriptina.

Epinefrina:
El uso concomitante de epinefrina con haloperidol puede bloquear los efectos a -adrenérgicos de la epinefrina, dando lugar a hipotensión y taquicardia severas

Metildopa:
El uso simultáneo con haloperidol puede producir efectos mentales no deseados, tales como desorientación y lentitud o dificultad en los procesos del intelecto.

INCOMPATIBILIDAD

Haloperidol con heparina sódica en glucosa o en inyección de NaCl se forma un precipitado por reacción ácido base.